G-Callショッピング

カートを見る

 毎月コース<一時休止/キャンセル> 申込フォーム

お客様番号
例)111111
※名前
例)日本 太郎
※郵便番号(半角英数)
- 例)999-9999 (半角英数字)
※住所(都道府県市区町村)
例)東京都品川区東品川
※番地丁目
例)2-5-8
ビル/マンション名
例)天王洲パークサイドビル
号室
例)601
※電話番号
例)0357917101
FAX番号
例)0357917102
携帯/PHS電話番号
例)09012345678
※E-Mail
半角英数字
※E-Mail確認
 
生年月日
 
※お支払いクレジットカード
<クレジットカード番号>
- - -
カード番号は、4桁づつ16桁を入力して下さい。
AMEXは会員番号の頭に「0」をつけて下さい。
ダイナースは会員番号の頭に「00」をつけて下さい。
<有効期限>
/  月(mm) / 年(yy)
<カード名義>
 半角英字
 ※マイG-Callにログインすれば、お支払いクレジットカードの入力は不要です。


● ※商品名

杉本一詩の低たんぱく米  毎月コース

● ※一時休止/キャンセル

一時休止 月 〜
キャンセル 月 以降

※次回お届け月からの一時休止/キャンセルをご希望の方は、
  次回発送予定日の2週間前までにお申し込みください。

● 一時休止/キャンセルの理由

● 備考   ※お届け先がお申込者と異なる場合は、お届け先のお名前を以下にご記入ください。


「次へ」をクリックした場合、セキュリティに関する注意メッセージが表示される場合があります。
お客様の入力内容は暗号化されて処理されるため、個人情報等の漏えいの心配はありませんので
そのまま処理を続けてください。 上記内容をご確認のうえ、下の「次へ」ボタンを押してください。

  
お電話でも一時休止・キャンセルを受け付けております。
0120-979-256
受付時間:AM9:00〜PM6:00(祝日を除く)

Total:33985 Today:2 Yesterday:26