※印のついている項目はご記入必須項目です。

Ｑ１　現在、興味/関心をもっている分野/商品はありますか？（複数回答可）

海外旅行　 国内旅行　 インターネット　 ＡＶ機器類　 スポーツ　 映画　 グルメ　 食の安全性　 自動車　 ネット型自動車保険　 事故有でも自動車保険が上がらない方法 自動車保険の20等級をキープする方法　 音楽　 家電　 家具・インテリア　 ファッション お酒　 健康　 女性特有の病気　 介護費用　 先進医療　 教育・自己啓発　 美容関連 電話（国際電話・携帯電話）　 宝石・宝飾品　 美術品・骨董品　 不動産　 資産運用 プライベートバンク　 ペット（犬・猫）　 ゴルフ　 保険　 病気時の収入保障　 事業継承 決算対策　 決算上の利益繰延　 役員の退職金積立　 釣り

Ｑ２　お持ちの車をお聞かせください。

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 台　　　 車種名：

Ｑ３　ご利用のインターネットの環境をお聞かせください。（複数回答可）

ひかり ＮＴＴＢフレッツ ａｕひかり その他 　 ADSL　 ISDN　 ケーブルテレビ　 データカード　 サービス名

Ｑ４　お持ちの携帯電話をお聞かせください。

ドコモ　 au　 ソフトバンク　 格安ＳＩＭ　 その他

Ｑ４−２　お持ちの携帯電話の種類をお聞かせください。

スマートフォン（iPhone）　 スマートフォン（GALAXY）　 スマートフォン（XPERIA）　 スマートフォン（その他）　 スマートフォン以外

Ｑ５　海外へはどのくらい行きますか？

1年に（　 0回　 1〜2回　 3〜4回　 5〜10回　 10回以上　　）

Ｑ６　よく乗る航空機の搭乗クラスは？

ファーストクラス　　 ビジネスクラス　　 エコノミークラス

Ｑ７　海外へ行かれる目的は何ですか？

ビジネス　 観光　 留学　　 その他

Ｑ８　貯めているマイレージはありますか？

Ｑ９　お好きなペットをお聞かせください。

犬　 猫　　 その他

Ｑ１０　お住まいをお聞かせください。

持ち家・一戸建て　 持ち家・マンション　 一戸建て賃貸住宅　 賃貸マンション・アパート　 社宅　 その他

Ｑ１１　お住まいの家以外に不動産をお持ちの方はお聞かせください。

国内　　 別荘　 事業用【貸家/事務所/店舗等】　　 国外　　国・地域 　 　　　　　別荘　 事業用【貸家/事務所/店舗等】　 タイムシェア

Ｑ１２　職業をお聞かせください。

会社・団体の役員　 会社・団体の管理職　 会社・団体の社員　 個人事業主　 公務員　 教員・講師　 医師　 歯科医師　 弁護士　 会計士　 税理士　 建築士　 行政書士　 主婦　 その他

Ｑ１３　世帯年収をお聞かせください。

500万円未満　 500〜1000万円未満　 1000〜2000万円未満　 2000万〜5000万円未満　 5000万円以上

Ｑ１４　家族構成をお聞かせください。

祖父　 祖母　 父　 母　 夫　 妻　　 子 　　 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 人　　 孫 　　 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 人

Ｑ１５　１年以上の海外移住経験はありますか？

ある　 ない

「次へ」をクリックした場合、セキュリティに関する注意メッセージが表示される場合があります。 お客様の入力内容は暗号化されて処理されるため、個人情報等の漏えいの心配はありませんのでそのまま処理を続けてください。
上記内容をご確認のうえ、下の「次へ」ボタンを押してください。