G-Call：火災保険簡易見積フォーム

１.ご依頼者様情報について

※お名前 :	姓名	例）日本太郎
※フリガナ :	姓名	例）ニホンタロウ
※生年月日（西暦） :	年月日
※性別 :
郵便番号 :	-	例）999-9999 （半角数字）
住所 :		例）東京都品川区東五反田
番地丁目 :		例）5-25-19 （半角数字）
ビル名/マンション名 :		例）東京デザインセンター
号室 :		例）101 （半角英数字）
※電話番号（ハイフンなし） :		例）0357917101 （半角英数字）
FAX番号(ハイフンなし) :		例）0357917102 （半角数字）
※E-mailアドレス : 確認のため2度ご入力ください。		例）info@g-call.com（半角英数字）

２.現在ご契約の火災保険について

満期日 :	平成年月日
物件所在地 :	※上記ご依頼者の住所と同じ場合はご記入は不要です。
家族構成 :	大人人子供人
建物区分 :
建築年月 :	年月
建物所有形態 :
専有面積/延床面積 :	㎡
耐火基準 :
柱の材質 :

３.火災保険の見直しの７つのポイント
チェックいただいた内容をもとに、おすすめの火災保険を無料でお見積りします。

４.アンケートにご協力ください

ご意見・ご要望 :
G-Callを何でお知りになりましたか? :

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募集代理店　御中
今回提供する個人情報の貴社における利用目的が、貴社が委託を受けているあいおいニッセイ同和損害保険の各種商品やサービスの案内・提供・維持管理であることを確認しました。また、あいおいニッセイ同和損害保険の各種商品やサービスの案内等のために、貴社がその提携先であるあいおいニッセイ同和損害保険の代理店と共同して対応する際には、個人情報が当該代理店に提供されることにつき同意します。

ご提供いただいたお客さま情報に基づき、ジーエーピーよりその他ご案内をお送りさせていただく場合がございますので
あらかじめご了承ください。上記内容をご確認のうえ、下の「次へ」ボタンを押してください。

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