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　 火災保険簡易見積フォーム 

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あいおいニッセイ同和損害保険≪タフ・住まいの保険≫にて
お見積りをご提出させていただきます。
１.ご依頼者様情報について
※お名前 : 
 姓  名 例）日本 太郎
※フリガナ : 
 姓  名 例）ニホン タロウ
※生年月日（西暦） : 
 年 月 日  
※性別 : 
  
郵便番号 : 
 - 例）999-9999 （半角数字）
住所 : 
 例）東京都品川区東五反田
番地丁目 : 
 例）5-25-19 （半角数字）
ビル名/マンション名 : 
 例）東京デザインセンター
号室 : 
 例）101 （半角英数字）
※電話番号（ハイフンなし） : 
 例）0357917101 （半角英数字）
FAX番号(ハイフンなし) : 
 例）0357917102 （半角数字）
※E-mailアドレス : 
確認のため2度ご入力ください。
例）info@g-call.com（半角英数字）
２.現在ご契約の火災保険について
満期日 : 
 平成年 月 日  
物件所在地 : 
※上記ご依頼者の住所と同じ場合はご記入は不要です。
家族構成 : 
大人人  子供人
建物区分 : 
  
建築年月 : 
 年 月  
建物所有形態 : 
  
専有面積/延床面積 : 
 ��  
耐火基準 : 
  
柱の材質 : 
  
３.火災保険の見直しの７つのポイント
チェックいただいた内容をもとに、おすすめの火災保険を無料でお見積りします。
（１）損害保険金のお支払方法は新価基準となっていますか？ : 
 はい いいえ わからない
（２）風災、雹（ひょう）災、雪災の補償の自己負担額は「なし」になっていますか？ : 
 はい いいえ わからない
（３）水災の損害保険金のお支払い額に制限は「なし」となっていますか？ : 
 はい いいえ わからない
（４）破損・汚損などの偶然な事故は補償されていますか？ : 
 はい いいえ わからない
（５）家財は補償の対象となっていますか？ : 
 はい いいえ わからない
（６）近隣への類焼損害を補償する特約はセットされていますか？ : 
 はい いいえ わからない
（７）地震等※による損害は補償されていますか？
※地震等とは、地震・噴火またはこれらによる津波をいいます。 : 
 はい いいえ わからない
４.アンケートにご協力ください
ご意見・ご要望 : 
G-Callを何で   
お知りになりましたか? : 

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募集代理店　御中
今回提供する個人情報の貴社における利用目的が、貴社が委託を受けているあいおいニッセイ同和損害保険の各種商品やサービスの案内・提供・維持管理であることを確認しました。また、あいおいニッセイ同和損害保険の各種商品やサービスの案内等のために、貴社がその提携先であるあいおいニッセイ同和損害保険の代理店と共同して対応する際には、個人情報が当該代理店に提供されることにつき同意します。

ご提供いただいたお客さま情報に基づき、ジーエーピーよりその他ご案内をお送りさせていただく場合がございますので
あらかじめご了承ください。上記内容をご確認のうえ、下の「次へ」ボタンを押してください。
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[取扱代理店]
(株)ジーエーピー　[フリーボイス] 0120-979-256
東京都品川区西五反田８−１−１４ 最勝ビル４F
営業時間：9:00〜18:00(土日祝日除く)

[引受保険会社]
あいおいニッセイ同和損害保険

タフ・住まいの保険の詳しい内容につきましては
取扱代理店 (株)ジーエーピー または 引受保険会社 あいおいニッセイ同和損害保険までお問い合わせください。
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