G-Call：火災保険ご相談

１.ご契約者様について

※お名前 :	姓名	例）日本太郎
※フリガナ :	姓名	例）ニホンタロウ
※生年月日（西暦） :	年月日
※性別 :
郵便番号 :	-	例）999-9999 （半角数字）
住所 :		例）東京都品川区東五反田
番地丁目 :		例）5-25-19 （半角数字）
ビル名/マンション名 :		例）東京デザインセンター
号室 :		例）101 （半角英数字）
※電話番号（ハイフンなし） :		例）0357917101 （半角英数字）
FAX番号(ハイフンなし) :		例）0357917102 （半角数字）
※E-mailアドレス : 確認のため2度ご入力ください。		例）info@g-call.com（半角英数字）
※相談理由 :

２.お手持ちの物件について

※建物の構造は右に該当しますか？ :	鉄筋コンクリート造、レンガ造、コンクリートブロック造鉄骨、石造、耐火建築物のいずれか	はいいいえ
※共同住宅ですか :	共同住宅とは一つの物件が１世帯の生活単位となる戸室を２以上有し、各戸室に各世帯が炊事を行う設備があるもの	はいいいえ
※店舗が入居されていますか :	ただし延床面積が6000平米以上の物件は対象外となります。	はいいいえ

「２.お手持ちの物件について」のアンケートがすべて「はい」の方
是非、以下のフォームで見積り依頼をご送付ください。
あいおいニッセイ同和損害保険≪タフ・住まいの保険≫にてお見積りをご提出させていただきます。

物件の所在地 :
延床面積 :
新築当時の建築価額金額及び新築年月 ※わからない場合は不明とご記入ください :
希望保険期間 :
地震保険を希望する :	はいいいえ
水災補償を希望する :	はいいいえ

３.ご相談について

※ご希望相談日時 :	第一希望曜日：　時間帯：第二希望曜日：　時間帯：
※ご希望の連絡方法 :	お電話メール対面

４.アンケートにご協力ください

ご意見・ご要望 :
G-Callを何でお知りになりましたか? :

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募集代理店　御中
今回提供する個人情報の貴社における利用目的が、貴社が委託を受けている保険会社の各種商品やサービスの案内・
提供・維持管理であることを確認しました。また、上記の保険会社の各種商品やサービスの案内等のために、貴社がその
提携先である保険会社の代理店と共同して対応する際には、個人情報が当該代理店に提供されることにつき同意します。

ご提供いただいたお客様情報に基づき、ジーエーピーよりその他ご案内をお送りさせていただく場合がございますので
あらかじめご了承ください。上記内容をご確認のうえ、下の「次へ」ボタンを押してください。

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